BAHAN KONTRAS
1. Monomer ionic
Biasa digunakan dalam oral cholegrafi (Iopodote, Iocetamic acid, dll), dan Uro/angiografi (Iothalamate, diatrizoat, Ioxithalamat, ioglicic Acid, Iodamic acid).
2. Monomer nonionic
Biasa digunakan dalam uro/angiografi (seperti iopamidol, Iohexol, Iopramide, Ioversol, Iopentol).
Biasa digunakan dalam uro/angiografi (seperti iopamidol, Iohexol, Iopramide, Ioversol, Iopentol).
3. Dimer ionic
Biasa digunakan dalam i.v cholegrafi (Iodipamic Acid, iodoxamid acid, Iotroxic acid) dan Angiografi ( Ioglaxic Acid).
Biasa digunakan dalam i.v cholegrafi (Iodipamic Acid, iodoxamid acid, Iotroxic acid) dan Angiografi ( Ioglaxic Acid).
4. Dimer nonionic
Biasa digunakan untuk pemeriksaan myelografi (seperti Iotrolan). I.3. KOMPOSISI YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MEDIA KONTRAS.
I.3.1. OSMOLALITAS
Yang dimaksud osmolalitas adalah tekanan osmotic yang didapat pada partikel yang dilarutkan dalam sebuah larutan tertentu.
Semakin tinggi tekanan osmotic, maka semakin buruk tingkat toleransi suatu media kontras dalam tubuh, sebaliknya semakin mendekati tekanan osmotic darah ( 300 mOsm/Kg ) suatu kontras media semakin baik toleransinya.
Secara klinis pengaruh osmolalitas adalah :
- Rasa panas, tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan pada pertahanan otak
- Kerusakan ginjal
- Gangguan keseimbangan elektrolit pada anak-anak
I.3.2. MOLEKUL IODIUM
Semakin tinggi jumlah molekul iodium yang dikandung oleh media kontras, makin tinggi kontras/opasitas image yang dihasilkan.
I.3.3. PROTEIN BINDING
Semakin tinggi daya ikat suatu bahan media kontras terhadap jaringan atau sel tubuh (protein) semakin tinggi chemotoxicity atau daya racun bahan media kotras tersebut (lama bertahan dalam tubuh).
I.3.4. KEKENTALAN / VISCOSITAS
Semakin tinggi viskositas suatu media kontras, semakin lama proses penyuntikan yang dilakukan, semakin sakit..
I.3.5. HISTAMIN RELEASE
Menunjukkan tingkat kepekaan/penolakan tubuh terhadap benda asing yang masuk. Semakin tinggi tingkat histamine release oleh suatu media kontras semakin tinggi tingkat alergi pada pasien.
I.4. EFEK NEGATIF PENGGUNAAN MEDIA KONTRAS INTRAVASCULAR
Selain memberikan efek positif berupa peningkatan “contras enhancement” pada gambaran radiograf sehingga organ mudah untuk dinilai secara radiografi, penggunaan media kontras intravascular juga memberikan efek negative pada pasien yang dilakukan pemeriksaan dengan pemasukan media kontras. Efek samping negative yang paling utama adalah bersifat ringan atau sedang, tidak mengancam kehidupan dan yang diperlukan hanya observasi dan pemberian dukungan. Terkadang reaksi yang mengancam kehidupan terjadi segera atau hanya dalam waktu 20 menit pertama setelah pemasukan media kontras.
Secara garis besar efek negative penggunaan media kontras intravascular dibedakan menjadi 2 yaitu :
I.4.1. EFEK NEGATIVE TERHADAP GINJAL
Efek negative pada ginjal dapat berupa CIN ( Contras Media Induced Nepropathy). Merupakan efek gangguan fungsi ginjal yang timbul setelah 3 hari pemasukan media kontras intravascular dilakukan tanpa adanya penyebab lain.
Kelainan fungsi ginjal ini ditandai dengan peningkatan kadar serum dan creatinin yang melebihi nilai 25 % dari baseline atau 44 µmil/l (0,5 mg/dl).
Faktor-faktor yang memperbesar resiko gangguan ginjal adalah :
• Dehidrasi
• Media kontras dalam jumlah besar.
• Adanya gangguan ginjal sebelumnya
• Diabetes mellitus
• Obat-obatan nefrotoksik
• Paraproteinuria
• Penyakit kardiovascular
• Usia lajut ( >70 th)
• Hiperurisemia dan menggunakan diuretik
I.4.2. EFEK NEGATIVE PADA NON GINJAL
Efek negative pada non ginjal berupa urtikaria, hipotensi, bronkospasme, kejang, laryngeal oedema.
I.5.JENIS REAKSI DARI PENGGUNAAN MEDIA KONTRAS INTRA VASCULAR.
Secara umum, jenis reaksi dari media kontras yang paling mengancam pasien adalah tidak diantisipasinya kejadian terburuk yang terjadi secara langsung, akibat kelainan fungsi tubuh seperti reaksi anaphylactoid atau collaps cardiovascular.
Terdapat beberapa rekasi umum yang terjadi pada orang dewasa dan anak-anak akibat penggunaan media kontras intravascular, yaitu :
I.5.1. REAKSI UMUM PADA ORANG DEWASA
Jenis reaksi yang terjadi pada pasien dewasa secara garis besar dapat dibedakan menjadi 4 , yaitu :
I.5.1.1. REAKSI RINGAN
Berupa rasa mual, muntah, yang meningkat pada penggunaan media kontras High Osmolality (HOMK). Urtikaria juga meningkat dengan penggunaan HOMK ionic. Beberapa reaksi biasanya bersifat ringan walaupun urtikaria bisa menjadi gejala yang sedang. Tidak ada penanganan khusus yang diberikan, tetapi sebagai catatan, mungkin saja mereka mengalami reaksi yang lebih berat.
Pada pasien dengan beberapa reaksi, harus dilakukan monitoring setidaknya 20-30 menit untuk memastikan tidak tejadinya penurunan kondisi. Reaksi ringan lainnya meliputi rasa panas yang merupakan respon psikologis terhadap kontras agen dengan osmolalitas tinggi, difusi erithema, yang menyebabkan peningkatan reaksi, dan hipotensi ringan.
I.5.1.2.REAKSI SEDANG
Berdasarkan pengertiannya, sifatnya tidak mengancam hidup (walau hal itu mungkin saja terjadi), tetapi terjadinya reaksi ini membutuhkan penanganan yang cukup, mencakup gejala urtikaria, reaksi vasofagal, bronchopasme, tachycardia dan edema laringeal ringan. Reaksi sedang membutuhkan monitoring hingga benar-benar pulih. Pengobatan mencakup diphenhydramine untuk gejala sesak nafas, pergerakan kaki untuk hipotensi, penggunaan beta-agonist inhaler untuk bronchospasme, atau enenephrine untuk edema laryngeal.
I.5.1.3.REAKSI BERAT
Merupakan kejadian buruk yang bersifat potensial atau mengancam kehidupan. Walaupun jarang, adalah suatu keharusan untuk semua personel yang menyuntikkan media kontras untuk awas. Pasien mungkin telah mengalami berbagai gejala dan tanda-tanda yang beragam, mulai dari difusi erythema sampai berhentinya detak jantung. Reaksi ini mencakup reaksi vasovagal, bronchopasme berat dan sedang, laryngeal edema sedang dan berat, penglihatan kabur, dan berhentinya detak jantung.
I.5.1.4. REAKSI PADA ORGAN SPESIFIK
Meliputi PEA ( pulseless electrical activity ), edema pulmo, mendengkur. Thrombosis venus bisa terjadi akibat respon dari pemasukan media kontras. Efek terhadap ginjal memerlukan perhatian yang lebih dalam beberapa tahun terakhir, dengan penambahan populasi dan peningkatan kegunaan pemeriksaan CT dan kateterisasi yang membutuhkan injeksi media kontras dalam jumlah besar. Pathogenesis dari kerusakan akibat kontras pada ginjal tidaklah jelas, dan mungkin saja itu terjadi akibat mekanisme yang multiple.
I.5.2. REAKSI NEGATIF PADA ANAK-ANAK
Jumlah Reaksi kontras pada anak-anak lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa. Mereka cenderung memiliki reaksi anaphylactoid dibandingkan dengan masalah jantung. Telah dilaporkan adanya reaksi ringan sebesar 3% untuk media kontras ionic dan 0,9% untuk LOMK (Low Osmolality Media Kontras). Dalam beberapa reaksi yang jarang terjadi, LOMK memiliki kelebihan menurunkan reaksi muntah, mual, dan mengurangi morbiditas dari ekstravasasi jaringan lunak.
Pada anak-anak jenis reaksi akibat penggunaan media kontras adalah :
1.5.2.1.Reaksi ringan
Meliputi hives, rhinorhea, dan mendengkur. Personal yang sudah terlatih harus mengevaluasi secepatnya.
1.5.2.2.Reaksi berat
Meliputi bronchospasme, laryngeal oedema, shock anaphylactoid, edema pulmonary, dan berhentinya detak jantung.
I.6. KEJADIAN AKIBAT PEMASUKAN MEDIA KONTRAS.
Kejadian terkini dari efek samping yang bersifat negative setelah pemasukan media kontras secara intravascular adalah sangat sulit untuk dijelaskan sejak tanda-tanda dan gejala yang sama timbul akibat penggunaan obat-obatan secara bersamaan, analisis local, jenis catheter dan hal-hal lain.
Penggunaan media kontras ionic dan nonionic dengan low osmolalitas beruhubungan dengan penurunan efek samping negative media kontras terutama efek yang tidak mengancam kehidupan (efek ringan dan sedang). Reaksi serius dari penggunaan media kontras bersifat jarang dan terjadi dalam 1 atau 2/1000 pemeriksaan menggunakan HOMK (High Osmolality Media Kontras) dan 1-2/10000 pemeriksaan menggunakan low osmolality media kontras (LOMK).
Kejadian langsung yang bersifat fatal dari reaksi bahan media kontras juga tidak diketahui alasannya, sama seperti tersebut diatas. Walau reaksi yang paling serius terjadi dalam waktu segera setelah pemasukan media kontras, reaksi tertunda telah banyak dilaporkan terjadi dengan rata-rata kejadian 2%. Sebagian besar reaksi tertunda adalah pada cutaneus dan akhirnya sebagian besar dari kejadian ini dihubungkan dengan penggunaan media kontras nonionic dan kebanyakan dilaporkan terjadi setelah penggunaan salah satu agen kontras dimer nonionic. Reaksi cutaneus ini bersifat ringan dan diketahui setelah jangka waktu 1 minggu, dan kemungkinan bisa bersifat serius.
Iodium “mumps” (pembengkakan kelenjar saliva) dan gejala polyarthropathy adalah dua resiko tertunda yang dapat terjadi pada penggunaan HOMK dan LOMK dan paling sering terjadi pada pasien dengan disfungsi ginjal.
I.7. SELEKSI PASIEN DAN TEKNIK PEMERIKSAAN
I.7.1. ANJURAN UMUM
Pendekatan pada pasien memiliki 2 tujuan khusus untuk menanggulangi reaksi dan kejadian dan untuk mempersiapkan secara penuh penanganan reaksi yang mungkin terjadi. Beberapa petunjuk dari American College of Radiation (ACR) mengacu pada pemilihan LOMK dibandingkan dengan HOMK.
Riwayat yang diketahui harus terfokus pada faktor yang menunjukkan kontra indikasi penggunaan media kontras atau peningkatan reaksi yang terlihat.
Prediksi terhadap kemungkinan alergi, seperti alergi terhadap ikan laut/produk lainnya yang dahulu diperkirakan dapat membantu, saat ini diketahui sudah tidak mendukung. Beberapa pasien yang menyatakan memiliki alergi pada makanan atau media kontras harus diberi pertanyaan yang lebih mendetil untuk memperjelas jenis dan reaksi alergis lainnya.
Kategori spesifik dari resiko yang lain adalah kelainan ginjal. Adanya penyakit jantung juga merupakan sebuah pertimbangan khusus. Pasien yang memiliki penyakit jantung memiliki resiko yang tinggi terhadap pengunaan media kontras.
Ada beberapa faktor resiko lain yang membutuhkan penanganan khusus, seperti paraproteinemias, multiple myeloma, juga diketahui pemicu dari kemungkinan kerusakan ginjal yang tidak terlihat setelah pemasukan media kontras.
Pada ibu hamil dan bayi, volume kontras adalah hal penting yang harus diperhatikan karena volume darah yang rendah (adanya hipotensi) dari pasien dan hipertoxicity dari media kontras nonionic monomer.
Pasien diabetic yang mengkonsumsi oral antihyperglycemic agen meformin atau kombinasi metformin juga memiliki resiko. Kombinasi pengunaan media kontras dan metformin harus dihindari pada pasien dengan disfungsi ginjal, disfungsi hati, mengkonsumsi alkohol, atau beberapa kelainan kongenital jantung, karena semua kondisi ini memiliki batas eksresi metformin atau peningkatan produksi lactate dan peningkatan gejala-gejala yang tidak dapat dilihat, kemungkin fatal, lactit acidosis.
Pada pasien dengan pheochromocytoma ditemukan peningkatan nilai serum catecholamine setelah penyuntikan media kontras high osmolalitas (HOMK) ionic.
Pasien lain yang juga tidak direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan dengan media kontras adalah pasien dengan hyperthyroid atau penyakit thyroid lainnya.
Extravasasi dan rasa sakit adalah akibat lain dari efek negative yang memerlukan perhatian secara preprocedural.
Prinsip utama dari pemilihan pasien dan teknik persiapan yang memerlukan perhatian adalah 4 Hs ,yaitu :
-History : riwayat merupakan langkah awal yang sangat diperlukan untuk dievaluasi
-Hydrations : harus cukup pada semua pasien dan sangat penting untuk pasien dengan disfungsi ginjal/paraproteinemia.
-Have equipment and expertise ready: reaksi serius jarang terjadi, tapi menentukan cara untuk bertindak dan mengobati memerlukan perencanaan sebelumnya dan pasien tidak boleh ditinggalkan saat terjadinya reaksi dengan media kontras.
-Heads up : waspada terhadap resiko spesifik, keadaan pasien, reaksi yang mungkin terjadi, dan penanganan yang terbaik untuk mereka, serta dimana dan bagaimana mendapatkan pertolongan.
I.8. PENCEGAHAN TERHADAP EFEK NEGATIF PENGGUNAAN MEDIA KONTRAS
Pencegahan terhadap efek negative pengunaan media kontras dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu :
I.8.1. PENCEGAHAN EFEK NEGATIVE PADA GINJAL
Pencegahan efek negatif pada ginjal dapat dilakukan dengan cara:
1) Hidrasi
Yaitu oral, 500 ml sebelum prosedur 2500 ml dalam 24 jam setelah prosedur.
Kemudian pemberian IV saline, 0,9% dengan kecepatan 100ml/jam yang dilakukan 4 jam sebelum prosedur, dan 24 jam setelah prosedur.
2) Penghentian penggunaan metformin pada pasien dengan indikasi diabetes.
Tetapi jika abnormal maka metformin harus dihentikan 48 jam sebelum pemasukan media kontras dan dipergunakan kembali 48 jam setelah pemasukan media kontras. Apabila hasil pengukuran ureum dan kreatinin normal, maka pemasukan media kontras dapat dilakukan.
Untuk semua pasien dengan suspek disfungsi ginjal atau penyakit lainnya yang memiliki resiko terhadap kontras nephrotoxicity, pengukuran nilai baseline ureum dan kreatinin harus dilakukan sebelum penyuntikan media kontras. Jika dari hasil pemeriksaan menunjukkan adanya disfungsi ginjal, maka harus dilakukan alternative pemeriksaan yang lain. Anjuran yang harus diperhatikan yaitu dengan membuat jarak yang cukup jauh antar pemeriksaan dengan menggunakan media kontras dan menurunkan dosis kontras yang dipergunakan.
Indikasi yang dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan ureum dan kreatinin sebelum pemeriksaan dengan menggunakan media kontras adalah :
Pasien dengan riwayat penyakit ginjal seperti tumor dan transplantasiv
Riwayat keluarga dengan kegagalan ginjal.v
Penderita diabetes yang menggunakan insulin atau obat-obatan lainnya.v
Gejala dan penyakit paraproteinemiav
Penyakit collagen vascularv
Pengobatan khusus.v
Metformin atau kombinasi obat yang mengandung metforminv
Obat Nonsteroidal anti inflamantoryv
Penggunaan anti biotic nephrotoxyc yang rutin seperti aminoglycosides.v
Pasien lain yang tidak memiliki indikasi selain indikasi tersebut diatas, tidak memerlukan pemeriksaan nilai ureum dan kreatinin sebelum pemeriksaan.
II.8.2. PENCEGAHAN EFEK NEGATIVE PADA NON GINJAL
Salah satu cara yang dilakukan untuk mencegah efek negative pada non ginjal adalah premedikasi.
Indikasi utama untuk premedikasi adalah pretreatment pada pasien yang beresiko. Pretesting media kontras adalah langkah yang tidak efektif untuk mengetahui gambaran umum akibat dari pemasukan media kontras. Hal ini tidak dianjurkan untuk dilakukan karena sangat tidak efektif bahkan dapat membahayakan pasien.
Beberapa premedikasi telah dianjurkan untuk dapat menurunkan kejadian dari reaksi media kontras.
Premedikasi yang dilakukan untuk mencegah efek negative pada non ginjal adalah :
• corticosteroid / antihistamin
prednisone 50 mg dengan diminumkan 13 jam, 7 jam dan 1 jam sebelum injeksi media kontras.
Dipenhydramine (Benadryl*) 50 mg intravenous, intramuscular atau diminum 1 jam sebelum injeksi media kontras.
• corticosteroid saja
Methylprednisolone 32 mg dengan diminum 12 jam, dan 2 jam sebelum injeksi media kontras.
• Antihistamin seperti opsi 1 juga bisa ditambahkan untuk langkah 2
Penggunaan LOMK juga merupakan satu dari beberapa cara pencegahan efek samping negative pada ginjal dan non ginjal.
II.8.3.PENCEGAHAN EFEK NEGATIVE KARENA PENANGANAN PRODUK
Penanganan produk yang tidak tepat juga dapat menyebabkan timbulnya efek negative pada pasien yang dilakukan pemeriksaan dengan penggunaan media kontras tersebut. Hal yang harus diperhatikan dalam penanganan produk adalah :
• Distribusi
• Penyimpanan
Penyimpanan yang baik adalah penyimpanan dalam kotak. Jauhkan dari sinar matahari, suhu ruangan penyimpanan tidak melebihi 30 0 C dan jauhkan dari sumber sinar-X
• Visualisasi yaitu secara fisik tidak tampak adanya endapan, partikel dan perubahan warna.
• Hangatkan 370C sebelum dipergunakan.
II.9. PENANGANAN EFEK NEGATIVE PENGGUNAAN MEDIA KONTRAS
Apabila terjadi efek negative penggunaan media kontras, maka ada beberapa hal penting yang dapat dilakukan yaitu :
• Pada reaksi ringan
Berupa : nausea, vomiting, batuk, rasa panas, sakit kepala, bersin, pembengkakan mata dan wajah.
Observasi yang cukup untuk mengetahui resolusi atau setidaknya penanganan tetapi biasanya tidak ada pengobatan. Menenangkan pasien juga bisa membantu.
• Pada reaksi sedang
Berupa : hypotensi, dypsnea, hipertensi, tachycardia/brachicardia, broncospasme sedang, laryngeal edema ringan.
Mengetahui klinis harus dilakukan untuk mengindikasikan pengobatan terbaik. Observasi yang cukup untuk kemungkinan kejadian yang mengancam kehidupan.
• Reaksi berat
Berupa : laryngeal edema berat, convulsion(kejang), profound hypertension, tidak adanya respon, berhentinya detak jantung.
Ketepatan identifikasi dan pengobatan, merupakan penaganan yang paling tepat. Pengobatan dapat berupa pemberian antihistamin dan oksigen.
Pada pasien anak-anak ada beberapa penanganan yang dapat diberikan yaitu :
• Reaksi ringan
Biasanya dilakukan dengan pemberian antihistamin seperti dyphenhidramin. Jika reaksi tetap terjadi, pemberian epeneprine subcutan 1:1000 diperlukan.
• Reaksi berat
Setelah evaluasi sesaat, pertolongan harus dilakukan, dan dilakukan resusitasi cardiopulmonary. Penanganan harus meliputi pemberian cairan melalui intravenous, epinephrine intravenous 1:1000 dan oksigen.
Jalan udara pada anak-anak lebih kecil dan lebih mudah dibandingkan dengan jalan udara orang dewasa. Perlengkapan darurat pediatric harus tersedia di semua lokasi temapat pemasukan media kontras intravascular. Oksigen, perlengkapan suction, dan tabung oksigen untuk dibawa, sangat diperlukan termasuk facemask untuk mengetahui perbedaan ukuran pada anak-anak.
Secara garis besar dikenal adanya istilah pendekatan ABC untuk evaluasi dan penanganan pasien, yaitu :
A meliputi :
Assessment (penilaian) jenis dan kategori reaksi, tekanan darah dan dnyut nadi (sangat diperlukan), pemantauan electrocardiogram diperlukan untuk evaluasi dari denyut jantung.
Assistance (bantuan) segera lakukan panggiilan bantuan.
Airway yaitu memberikan jalan udara dengan pemberian oksigen .
Access untuk pembuluh darah-mengamankan/meningkatkan jalan intravena – peripheral atau sentral.
B. meliputi :
Breathing (dimulai dengan resusitasi cardiopulmonary (CRP) jika diperlukan), gunakan nafsa buatan.
Bag-valve-mask (seperti ambu bag)tau masker mulut.
Begin (memulai) usaha resusitasi penuh (CRP) jika diperlukan, panggil tim untuk menangani berhentinya detak jantung.
Beware(awas) terhadap respon paradoxical (seperti : beta-blocker yang bisa menangani respon tachycardia).
C, meliputi :
Categoris (jenis) reaksi dan keadaan pasien.
Circulatory assistance (penanganan circulasi) yaitu denan menggunakan crysstaloid (seperti ringer’s lactate, saline normal : atau pembersihan colloid), jalan infuse yang cepat dan gunakan pressure bag atau ifus dengan takanan penuh .
I.10. INJEKSI MEDIA KONTRAS
Secara umum metode pemasukan media kontras yang dilakukan sangat bervariasi bergantung pada keadaan vascular, masalah klinis, dan jenis pemeriksaan.
I.10.1. Mekanisme injeksi media kontras intravascular pada CT Scan .
Bolus atau power injeksi dari media kontras lebih baik dibandingkan drif infuse untuk membedakan strukutr normal dan abnormal pada pemeriksaan CT (Computed Tomography) Scan. Setiap personal radiologi harus mengetahui teknik yang dibutuhkan untuk menghindari komplikasi potensial yang bersifat serius dari extravasasi media kontras dan embolisasi udara. Saat teknik yang dipilih dipergunakan, media kontras dapat dengan aman diinjeksikan secara intravena menggunakan power injector walaupun dalam tekanan yang cukup tinggi.
I.10.2. Teknik.
Untuk menghindari komplikasi potensial, pasien harus benar-benar kooperatif. Komunikasi dengan pasien sebelum dilakukan pemeriksaan dan saat injeksi dapat menekan resiko extravasasi media kontras. jika pasien melaporkan adanya rasa sakit atau rasa bengkak pada daerah penyuntikan, injeksi harus dihentikan.
Media kontras intravascular harus dimasukkan dengan menggunakan power injector melalui canula plaastik yang fleksibel. Penggunaan jarum berbahan logam untuk power injector harus dihindari. Sebagai tambahan, flow rate harus disesuaikan dengan ukuran catheter yang dipergunakan. Ukuran kateter yang dipergunakan no.22 memungkinkan flow rate yang dipergunakan mencapai 5 ml/sec, ukuran 20 atau ukuran yang lebih besar dipilih untuk flow rate 3 ml/sec atau lebih. Antecubital atau vena besar pada daerah pertengahan lengan, dipilih sebagai tempat untuk pemasukan media kontras dengan power injeksi. Jika pembuluh darah yang lebih kecil (seperti tangan atau pergelangan tangan) dipergunakan, maka flow rate yang diperbolehkan tidak melebihi 1,5 ml/sec.
Persiapan yang baik dari peralatan power ijeksi sangat penting untuk meminimalkan resiko extravasasi media kontras atau embolisasi udara. Prosedur standar harus dipergunakan untuk membersihkan syringe dan menekan udara. Sebelum melakukan injeksi, posisi catheter harus di cek untuk backflow vena. Jika tidak terjadi backflow, posisi catheter harus diperbaiki dan monitoring khusus pada daerah injeksi harus dilakukan.
Langkah yang berhati-hati dalam mencegah terjadinya extravasasi adalah melakukan pengawasan langsung pada daerah injeksi media kontras dilakukan. Jika tidak ada masalah dengan injeksi, dalam waktu 15 detik setelah injeksi dilakukan, maka pengawasan pada daerah injeksi harus tetap dilakukan dalam ruangan CT Scan sebelum pemeriksaan dilakukan, apabila dideteksi adanya extravasasi injeksi harus dihentikan segera. Komunikasi antara radiolog dan pasien melalui intercom atau system elevise harus dilakukan sepanjang pemeriksaan dilakukan.
I.10.3.Ekstravasasi
Beberapa pasien memiliki resiko ektravasasi, termasuk mereka yang tidak bisa diajak komunikasi (seperti, bayi, anak-anak, dan pasien yang tidak sadarkan diri). Pasien yang kondisinya lemah, dan pasien yang memilki cirkulasi yang tidak normal pada organ yang dilakukan injeksi. Pasien dengan perubahan cirkulasi meliputi mereka yang memiliki penyakit atherosclerotic peripheral vascular, penyakit diabet vascular, thrombosis vena atau insufficiency, atau radiotherapy atau pembedahan ekstensive (seperti pembedahan nodul limpa axila) pada daerah organ yang diinjeksi. Beberapa daerah tempat penyuntikan media kontras se perti tangan, pergelangan tangan, kaki dan pergelangan kaki, memiliki resiko ekstravasasi dan harus dihindari sebisa mungkin. Pasien dengan resiko ekstravasi yang tinggi, gunakan LOMK karena ekstravasasi dari agen ini memiliki toleransi yang jauh lebih baik dibandingkan dengan ekstravasasi HOMK.
Ekstravasasi bisa terjadi pada injeksi dengan menggunakan tangan atau menggunakan power injeksi. Kejadian yang dilaporkan terjadi dari ekstravasasi media kontras berhubungan dengan power injeksi untuk CT adalah dalam rentang 0,1% samapi 0,9% (1/1000 pasien sampai 1/106 pasien ). Kejadian ekstravasasi tidak berhubungan dengan flow rate injeksi. Ekstravasasi yang terjadi pada bolus dinamik CT berhubungan dengan penggunaan media kontras dengan jumlah besar. Walaupun kebanyakan pasien merasakan kesan panas pada daerah ekstravasasi, biasanya akan sedikit dirasakan pada penggunaan LOMK.
Ekstravasasi media kontras iodium, biasanya HOMK, bersifat beracun terhadap jaringan disekitarnya, seperti kulit, yang akan menyebabkan reaksi inflammatory local akut, yang meningkat dalam waktu 24-48 jam. Ekstravasasi LOMK jauh lebih baik toleransinya dibandingkan dengan HOMK konvensional.
I.10.4. Evaluasi dan pengobatan.
Pada pemeriksaan fisik, lokasi ekstravasasi berupa oedema, erythematus. Tidak ada consensus yang jelas mengacu pada pengobatan yang tepat untuk ekstravasasi media kontras. saat ekstravasasi tejadi, jumlah dan jenis media kontras serta pemeriksaan klinis merupakan semua factor yang menggambarkan reaksi yang terjadi. Saat terjadi keraguan, konsultasi kepada bagian bedah sangat diperlukan.
Konsultasi pada bagian bedah secepatnya dilakukan pada pasien yang terindikasi mengalami gejala seperti peningkatan pembengkakan atau rasa sakit setelah 2-4 jam, perubahan perfusi jaringan , sebagai akibat dari peningkatan peningkatan capiler pada waktu setelah ekstravasasi terjadi, perubahan rasa pada organ yang mengalami sakit, dan ulcerasi kulit atau melepuh. Pasien yang mengalami ekstravasasi media kontras, baru diperbolehkan meninggalkan unit radiologi setelah radiolog mengetahui secara pasti bahwa gejala yang ditimbulkan meningkat atau gejala baru tidak ditemukan saat observasi . semua kejadian ekstravasasi dan pengobatannya harus dicatat dalam rekam medis dan anjuran dokter harus dicatat.
Embolisasi udara.
Secara klinis, embolisasi udara pada vena bersifat fatal tetapi merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada injeksi media kontras. Secara klinis tidak tampaknya embolisasi udara, biasanya terjadi saat injeksi dengan tangan dilakukan. Perhatian saat menggunakan power injeksi untuk memberikan contras enhancement pada CT meminimalkan resiko adanya komplikasi ini. Pada CT embolisaasi udara pada vena biasanya tampak dari gelembung udara atau air-fluid level pada vena intrathoacal, artery polmunary, atau ventricle kanan. Embolisasi udara juga tampak pada struktur vena intracranial.
Pemilihan jenis media kontras yang tepat pada pemeriksaan CT Scan khususnya sangat penting dilakukan. Pemeriksaan CT Scan secara umum menggunakan media kontras dalam jumlah besar dalam pelaksanaannya. Penggunaan media kontras dalam jumlah besar tentu akan menyebabkan semakin besarnya faktor resiko yang mungkin terjadi. Analisis media kontras sangat penting dilakukan untuk menentukan apakah media kontras tersebut relative aman digunakan untuk pasien yang beresiko sekalipun, dengan catatan tentunya tetap memperhatikan beberapa teknik penanganan yang harus dilakukan.
I.3.1. OSMOLALITAS
Yang dimaksud osmolalitas adalah tekanan osmotic yang didapat pada partikel yang dilarutkan dalam sebuah larutan tertentu.
Semakin tinggi tekanan osmotic, maka semakin buruk tingkat toleransi suatu media kontras dalam tubuh, sebaliknya semakin mendekati tekanan osmotic darah ( 300 mOsm/Kg ) suatu kontras media semakin baik toleransinya.
Secara klinis pengaruh osmolalitas adalah :
- Rasa panas, tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan pada pertahanan otak
- Kerusakan ginjal
- Gangguan keseimbangan elektrolit pada anak-anak
I.3.2. MOLEKUL IODIUM
Semakin tinggi jumlah molekul iodium yang dikandung oleh media kontras, makin tinggi kontras/opasitas image yang dihasilkan.
I.3.3. PROTEIN BINDING
Semakin tinggi daya ikat suatu bahan media kontras terhadap jaringan atau sel tubuh (protein) semakin tinggi chemotoxicity atau daya racun bahan media kotras tersebut (lama bertahan dalam tubuh).
I.3.4. KEKENTALAN / VISCOSITAS
Semakin tinggi viskositas suatu media kontras, semakin lama proses penyuntikan yang dilakukan, semakin sakit..
I.3.5. HISTAMIN RELEASE
Menunjukkan tingkat kepekaan/penolakan tubuh terhadap benda asing yang masuk. Semakin tinggi tingkat histamine release oleh suatu media kontras semakin tinggi tingkat alergi pada pasien.
I.4. EFEK NEGATIF PENGGUNAAN MEDIA KONTRAS INTRAVASCULAR
Selain memberikan efek positif berupa peningkatan “contras enhancement” pada gambaran radiograf sehingga organ mudah untuk dinilai secara radiografi, penggunaan media kontras intravascular juga memberikan efek negative pada pasien yang dilakukan pemeriksaan dengan pemasukan media kontras. Efek samping negative yang paling utama adalah bersifat ringan atau sedang, tidak mengancam kehidupan dan yang diperlukan hanya observasi dan pemberian dukungan. Terkadang reaksi yang mengancam kehidupan terjadi segera atau hanya dalam waktu 20 menit pertama setelah pemasukan media kontras.
Secara garis besar efek negative penggunaan media kontras intravascular dibedakan menjadi 2 yaitu :
I.4.1. EFEK NEGATIVE TERHADAP GINJAL
Efek negative pada ginjal dapat berupa CIN ( Contras Media Induced Nepropathy). Merupakan efek gangguan fungsi ginjal yang timbul setelah 3 hari pemasukan media kontras intravascular dilakukan tanpa adanya penyebab lain.
Kelainan fungsi ginjal ini ditandai dengan peningkatan kadar serum dan creatinin yang melebihi nilai 25 % dari baseline atau 44 µmil/l (0,5 mg/dl).
Faktor-faktor yang memperbesar resiko gangguan ginjal adalah :
• Dehidrasi
• Media kontras dalam jumlah besar.
• Adanya gangguan ginjal sebelumnya
• Diabetes mellitus
• Obat-obatan nefrotoksik
• Paraproteinuria
• Penyakit kardiovascular
• Usia lajut ( >70 th)
• Hiperurisemia dan menggunakan diuretik
I.4.2. EFEK NEGATIVE PADA NON GINJAL
Efek negative pada non ginjal berupa urtikaria, hipotensi, bronkospasme, kejang, laryngeal oedema.
I.5.JENIS REAKSI DARI PENGGUNAAN MEDIA KONTRAS INTRA VASCULAR.
Secara umum, jenis reaksi dari media kontras yang paling mengancam pasien adalah tidak diantisipasinya kejadian terburuk yang terjadi secara langsung, akibat kelainan fungsi tubuh seperti reaksi anaphylactoid atau collaps cardiovascular.
Terdapat beberapa rekasi umum yang terjadi pada orang dewasa dan anak-anak akibat penggunaan media kontras intravascular, yaitu :
I.5.1. REAKSI UMUM PADA ORANG DEWASA
Jenis reaksi yang terjadi pada pasien dewasa secara garis besar dapat dibedakan menjadi 4 , yaitu :
I.5.1.1. REAKSI RINGAN
Berupa rasa mual, muntah, yang meningkat pada penggunaan media kontras High Osmolality (HOMK). Urtikaria juga meningkat dengan penggunaan HOMK ionic. Beberapa reaksi biasanya bersifat ringan walaupun urtikaria bisa menjadi gejala yang sedang. Tidak ada penanganan khusus yang diberikan, tetapi sebagai catatan, mungkin saja mereka mengalami reaksi yang lebih berat.
Pada pasien dengan beberapa reaksi, harus dilakukan monitoring setidaknya 20-30 menit untuk memastikan tidak tejadinya penurunan kondisi. Reaksi ringan lainnya meliputi rasa panas yang merupakan respon psikologis terhadap kontras agen dengan osmolalitas tinggi, difusi erithema, yang menyebabkan peningkatan reaksi, dan hipotensi ringan.
I.5.1.2.REAKSI SEDANG
Berdasarkan pengertiannya, sifatnya tidak mengancam hidup (walau hal itu mungkin saja terjadi), tetapi terjadinya reaksi ini membutuhkan penanganan yang cukup, mencakup gejala urtikaria, reaksi vasofagal, bronchopasme, tachycardia dan edema laringeal ringan. Reaksi sedang membutuhkan monitoring hingga benar-benar pulih. Pengobatan mencakup diphenhydramine untuk gejala sesak nafas, pergerakan kaki untuk hipotensi, penggunaan beta-agonist inhaler untuk bronchospasme, atau enenephrine untuk edema laryngeal.
I.5.1.3.REAKSI BERAT
Merupakan kejadian buruk yang bersifat potensial atau mengancam kehidupan. Walaupun jarang, adalah suatu keharusan untuk semua personel yang menyuntikkan media kontras untuk awas. Pasien mungkin telah mengalami berbagai gejala dan tanda-tanda yang beragam, mulai dari difusi erythema sampai berhentinya detak jantung. Reaksi ini mencakup reaksi vasovagal, bronchopasme berat dan sedang, laryngeal edema sedang dan berat, penglihatan kabur, dan berhentinya detak jantung.
I.5.1.4. REAKSI PADA ORGAN SPESIFIK
Meliputi PEA ( pulseless electrical activity ), edema pulmo, mendengkur. Thrombosis venus bisa terjadi akibat respon dari pemasukan media kontras. Efek terhadap ginjal memerlukan perhatian yang lebih dalam beberapa tahun terakhir, dengan penambahan populasi dan peningkatan kegunaan pemeriksaan CT dan kateterisasi yang membutuhkan injeksi media kontras dalam jumlah besar. Pathogenesis dari kerusakan akibat kontras pada ginjal tidaklah jelas, dan mungkin saja itu terjadi akibat mekanisme yang multiple.
I.5.2. REAKSI NEGATIF PADA ANAK-ANAK
Jumlah Reaksi kontras pada anak-anak lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa. Mereka cenderung memiliki reaksi anaphylactoid dibandingkan dengan masalah jantung. Telah dilaporkan adanya reaksi ringan sebesar 3% untuk media kontras ionic dan 0,9% untuk LOMK (Low Osmolality Media Kontras). Dalam beberapa reaksi yang jarang terjadi, LOMK memiliki kelebihan menurunkan reaksi muntah, mual, dan mengurangi morbiditas dari ekstravasasi jaringan lunak.
Pada anak-anak jenis reaksi akibat penggunaan media kontras adalah :
1.5.2.1.Reaksi ringan
Meliputi hives, rhinorhea, dan mendengkur. Personal yang sudah terlatih harus mengevaluasi secepatnya.
1.5.2.2.Reaksi berat
Meliputi bronchospasme, laryngeal oedema, shock anaphylactoid, edema pulmonary, dan berhentinya detak jantung.
I.6. KEJADIAN AKIBAT PEMASUKAN MEDIA KONTRAS.
Kejadian terkini dari efek samping yang bersifat negative setelah pemasukan media kontras secara intravascular adalah sangat sulit untuk dijelaskan sejak tanda-tanda dan gejala yang sama timbul akibat penggunaan obat-obatan secara bersamaan, analisis local, jenis catheter dan hal-hal lain.
Penggunaan media kontras ionic dan nonionic dengan low osmolalitas beruhubungan dengan penurunan efek samping negative media kontras terutama efek yang tidak mengancam kehidupan (efek ringan dan sedang). Reaksi serius dari penggunaan media kontras bersifat jarang dan terjadi dalam 1 atau 2/1000 pemeriksaan menggunakan HOMK (High Osmolality Media Kontras) dan 1-2/10000 pemeriksaan menggunakan low osmolality media kontras (LOMK).
Kejadian langsung yang bersifat fatal dari reaksi bahan media kontras juga tidak diketahui alasannya, sama seperti tersebut diatas. Walau reaksi yang paling serius terjadi dalam waktu segera setelah pemasukan media kontras, reaksi tertunda telah banyak dilaporkan terjadi dengan rata-rata kejadian 2%. Sebagian besar reaksi tertunda adalah pada cutaneus dan akhirnya sebagian besar dari kejadian ini dihubungkan dengan penggunaan media kontras nonionic dan kebanyakan dilaporkan terjadi setelah penggunaan salah satu agen kontras dimer nonionic. Reaksi cutaneus ini bersifat ringan dan diketahui setelah jangka waktu 1 minggu, dan kemungkinan bisa bersifat serius.
Iodium “mumps” (pembengkakan kelenjar saliva) dan gejala polyarthropathy adalah dua resiko tertunda yang dapat terjadi pada penggunaan HOMK dan LOMK dan paling sering terjadi pada pasien dengan disfungsi ginjal.
I.7. SELEKSI PASIEN DAN TEKNIK PEMERIKSAAN
I.7.1. ANJURAN UMUM
Pendekatan pada pasien memiliki 2 tujuan khusus untuk menanggulangi reaksi dan kejadian dan untuk mempersiapkan secara penuh penanganan reaksi yang mungkin terjadi. Beberapa petunjuk dari American College of Radiation (ACR) mengacu pada pemilihan LOMK dibandingkan dengan HOMK.
Riwayat yang diketahui harus terfokus pada faktor yang menunjukkan kontra indikasi penggunaan media kontras atau peningkatan reaksi yang terlihat.
Prediksi terhadap kemungkinan alergi, seperti alergi terhadap ikan laut/produk lainnya yang dahulu diperkirakan dapat membantu, saat ini diketahui sudah tidak mendukung. Beberapa pasien yang menyatakan memiliki alergi pada makanan atau media kontras harus diberi pertanyaan yang lebih mendetil untuk memperjelas jenis dan reaksi alergis lainnya.
Kategori spesifik dari resiko yang lain adalah kelainan ginjal. Adanya penyakit jantung juga merupakan sebuah pertimbangan khusus. Pasien yang memiliki penyakit jantung memiliki resiko yang tinggi terhadap pengunaan media kontras.
Ada beberapa faktor resiko lain yang membutuhkan penanganan khusus, seperti paraproteinemias, multiple myeloma, juga diketahui pemicu dari kemungkinan kerusakan ginjal yang tidak terlihat setelah pemasukan media kontras.
Pada ibu hamil dan bayi, volume kontras adalah hal penting yang harus diperhatikan karena volume darah yang rendah (adanya hipotensi) dari pasien dan hipertoxicity dari media kontras nonionic monomer.
Pasien diabetic yang mengkonsumsi oral antihyperglycemic agen meformin atau kombinasi metformin juga memiliki resiko. Kombinasi pengunaan media kontras dan metformin harus dihindari pada pasien dengan disfungsi ginjal, disfungsi hati, mengkonsumsi alkohol, atau beberapa kelainan kongenital jantung, karena semua kondisi ini memiliki batas eksresi metformin atau peningkatan produksi lactate dan peningkatan gejala-gejala yang tidak dapat dilihat, kemungkin fatal, lactit acidosis.
Pada pasien dengan pheochromocytoma ditemukan peningkatan nilai serum catecholamine setelah penyuntikan media kontras high osmolalitas (HOMK) ionic.
Pasien lain yang juga tidak direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan dengan media kontras adalah pasien dengan hyperthyroid atau penyakit thyroid lainnya.
Extravasasi dan rasa sakit adalah akibat lain dari efek negative yang memerlukan perhatian secara preprocedural.
Prinsip utama dari pemilihan pasien dan teknik persiapan yang memerlukan perhatian adalah 4 Hs ,yaitu :
-History : riwayat merupakan langkah awal yang sangat diperlukan untuk dievaluasi
-Hydrations : harus cukup pada semua pasien dan sangat penting untuk pasien dengan disfungsi ginjal/paraproteinemia.
-Have equipment and expertise ready: reaksi serius jarang terjadi, tapi menentukan cara untuk bertindak dan mengobati memerlukan perencanaan sebelumnya dan pasien tidak boleh ditinggalkan saat terjadinya reaksi dengan media kontras.
-Heads up : waspada terhadap resiko spesifik, keadaan pasien, reaksi yang mungkin terjadi, dan penanganan yang terbaik untuk mereka, serta dimana dan bagaimana mendapatkan pertolongan.
I.8. PENCEGAHAN TERHADAP EFEK NEGATIF PENGGUNAAN MEDIA KONTRAS
Pencegahan terhadap efek negative pengunaan media kontras dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu :
I.8.1. PENCEGAHAN EFEK NEGATIVE PADA GINJAL
Pencegahan efek negatif pada ginjal dapat dilakukan dengan cara:
1) Hidrasi
Yaitu oral, 500 ml sebelum prosedur 2500 ml dalam 24 jam setelah prosedur.
Kemudian pemberian IV saline, 0,9% dengan kecepatan 100ml/jam yang dilakukan 4 jam sebelum prosedur, dan 24 jam setelah prosedur.
2) Penghentian penggunaan metformin pada pasien dengan indikasi diabetes.
Tetapi jika abnormal maka metformin harus dihentikan 48 jam sebelum pemasukan media kontras dan dipergunakan kembali 48 jam setelah pemasukan media kontras. Apabila hasil pengukuran ureum dan kreatinin normal, maka pemasukan media kontras dapat dilakukan.
Untuk semua pasien dengan suspek disfungsi ginjal atau penyakit lainnya yang memiliki resiko terhadap kontras nephrotoxicity, pengukuran nilai baseline ureum dan kreatinin harus dilakukan sebelum penyuntikan media kontras. Jika dari hasil pemeriksaan menunjukkan adanya disfungsi ginjal, maka harus dilakukan alternative pemeriksaan yang lain. Anjuran yang harus diperhatikan yaitu dengan membuat jarak yang cukup jauh antar pemeriksaan dengan menggunakan media kontras dan menurunkan dosis kontras yang dipergunakan.
Indikasi yang dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan ureum dan kreatinin sebelum pemeriksaan dengan menggunakan media kontras adalah :
Pasien dengan riwayat penyakit ginjal seperti tumor dan transplantasiv
Riwayat keluarga dengan kegagalan ginjal.v
Penderita diabetes yang menggunakan insulin atau obat-obatan lainnya.v
Gejala dan penyakit paraproteinemiav
Penyakit collagen vascularv
Pengobatan khusus.v
Metformin atau kombinasi obat yang mengandung metforminv
Obat Nonsteroidal anti inflamantoryv
Penggunaan anti biotic nephrotoxyc yang rutin seperti aminoglycosides.v
Pasien lain yang tidak memiliki indikasi selain indikasi tersebut diatas, tidak memerlukan pemeriksaan nilai ureum dan kreatinin sebelum pemeriksaan.
II.8.2. PENCEGAHAN EFEK NEGATIVE PADA NON GINJAL
Salah satu cara yang dilakukan untuk mencegah efek negative pada non ginjal adalah premedikasi.
Indikasi utama untuk premedikasi adalah pretreatment pada pasien yang beresiko. Pretesting media kontras adalah langkah yang tidak efektif untuk mengetahui gambaran umum akibat dari pemasukan media kontras. Hal ini tidak dianjurkan untuk dilakukan karena sangat tidak efektif bahkan dapat membahayakan pasien.
Beberapa premedikasi telah dianjurkan untuk dapat menurunkan kejadian dari reaksi media kontras.
Premedikasi yang dilakukan untuk mencegah efek negative pada non ginjal adalah :
• corticosteroid / antihistamin
prednisone 50 mg dengan diminumkan 13 jam, 7 jam dan 1 jam sebelum injeksi media kontras.
Dipenhydramine (Benadryl*) 50 mg intravenous, intramuscular atau diminum 1 jam sebelum injeksi media kontras.
• corticosteroid saja
Methylprednisolone 32 mg dengan diminum 12 jam, dan 2 jam sebelum injeksi media kontras.
• Antihistamin seperti opsi 1 juga bisa ditambahkan untuk langkah 2
Penggunaan LOMK juga merupakan satu dari beberapa cara pencegahan efek samping negative pada ginjal dan non ginjal.
II.8.3.PENCEGAHAN EFEK NEGATIVE KARENA PENANGANAN PRODUK
Penanganan produk yang tidak tepat juga dapat menyebabkan timbulnya efek negative pada pasien yang dilakukan pemeriksaan dengan penggunaan media kontras tersebut. Hal yang harus diperhatikan dalam penanganan produk adalah :
• Distribusi
• Penyimpanan
Penyimpanan yang baik adalah penyimpanan dalam kotak. Jauhkan dari sinar matahari, suhu ruangan penyimpanan tidak melebihi 30 0 C dan jauhkan dari sumber sinar-X
• Visualisasi yaitu secara fisik tidak tampak adanya endapan, partikel dan perubahan warna.
• Hangatkan 370C sebelum dipergunakan.
II.9. PENANGANAN EFEK NEGATIVE PENGGUNAAN MEDIA KONTRAS
Apabila terjadi efek negative penggunaan media kontras, maka ada beberapa hal penting yang dapat dilakukan yaitu :
• Pada reaksi ringan
Berupa : nausea, vomiting, batuk, rasa panas, sakit kepala, bersin, pembengkakan mata dan wajah.
Observasi yang cukup untuk mengetahui resolusi atau setidaknya penanganan tetapi biasanya tidak ada pengobatan. Menenangkan pasien juga bisa membantu.
• Pada reaksi sedang
Berupa : hypotensi, dypsnea, hipertensi, tachycardia/brachicardia, broncospasme sedang, laryngeal edema ringan.
Mengetahui klinis harus dilakukan untuk mengindikasikan pengobatan terbaik. Observasi yang cukup untuk kemungkinan kejadian yang mengancam kehidupan.
• Reaksi berat
Berupa : laryngeal edema berat, convulsion(kejang), profound hypertension, tidak adanya respon, berhentinya detak jantung.
Ketepatan identifikasi dan pengobatan, merupakan penaganan yang paling tepat. Pengobatan dapat berupa pemberian antihistamin dan oksigen.
Pada pasien anak-anak ada beberapa penanganan yang dapat diberikan yaitu :
• Reaksi ringan
Biasanya dilakukan dengan pemberian antihistamin seperti dyphenhidramin. Jika reaksi tetap terjadi, pemberian epeneprine subcutan 1:1000 diperlukan.
• Reaksi berat
Setelah evaluasi sesaat, pertolongan harus dilakukan, dan dilakukan resusitasi cardiopulmonary. Penanganan harus meliputi pemberian cairan melalui intravenous, epinephrine intravenous 1:1000 dan oksigen.
Jalan udara pada anak-anak lebih kecil dan lebih mudah dibandingkan dengan jalan udara orang dewasa. Perlengkapan darurat pediatric harus tersedia di semua lokasi temapat pemasukan media kontras intravascular. Oksigen, perlengkapan suction, dan tabung oksigen untuk dibawa, sangat diperlukan termasuk facemask untuk mengetahui perbedaan ukuran pada anak-anak.
Secara garis besar dikenal adanya istilah pendekatan ABC untuk evaluasi dan penanganan pasien, yaitu :
A meliputi :
Assessment (penilaian) jenis dan kategori reaksi, tekanan darah dan dnyut nadi (sangat diperlukan), pemantauan electrocardiogram diperlukan untuk evaluasi dari denyut jantung.
Assistance (bantuan) segera lakukan panggiilan bantuan.
Airway yaitu memberikan jalan udara dengan pemberian oksigen .
Access untuk pembuluh darah-mengamankan/meningkatkan jalan intravena – peripheral atau sentral.
B. meliputi :
Breathing (dimulai dengan resusitasi cardiopulmonary (CRP) jika diperlukan), gunakan nafsa buatan.
Bag-valve-mask (seperti ambu bag)tau masker mulut.
Begin (memulai) usaha resusitasi penuh (CRP) jika diperlukan, panggil tim untuk menangani berhentinya detak jantung.
Beware(awas) terhadap respon paradoxical (seperti : beta-blocker yang bisa menangani respon tachycardia).
C, meliputi :
Categoris (jenis) reaksi dan keadaan pasien.
Circulatory assistance (penanganan circulasi) yaitu denan menggunakan crysstaloid (seperti ringer’s lactate, saline normal : atau pembersihan colloid), jalan infuse yang cepat dan gunakan pressure bag atau ifus dengan takanan penuh .
I.10. INJEKSI MEDIA KONTRAS
Secara umum metode pemasukan media kontras yang dilakukan sangat bervariasi bergantung pada keadaan vascular, masalah klinis, dan jenis pemeriksaan.
I.10.1. Mekanisme injeksi media kontras intravascular pada CT Scan .
Bolus atau power injeksi dari media kontras lebih baik dibandingkan drif infuse untuk membedakan strukutr normal dan abnormal pada pemeriksaan CT (Computed Tomography) Scan. Setiap personal radiologi harus mengetahui teknik yang dibutuhkan untuk menghindari komplikasi potensial yang bersifat serius dari extravasasi media kontras dan embolisasi udara. Saat teknik yang dipilih dipergunakan, media kontras dapat dengan aman diinjeksikan secara intravena menggunakan power injector walaupun dalam tekanan yang cukup tinggi.
I.10.2. Teknik.
Untuk menghindari komplikasi potensial, pasien harus benar-benar kooperatif. Komunikasi dengan pasien sebelum dilakukan pemeriksaan dan saat injeksi dapat menekan resiko extravasasi media kontras. jika pasien melaporkan adanya rasa sakit atau rasa bengkak pada daerah penyuntikan, injeksi harus dihentikan.
Media kontras intravascular harus dimasukkan dengan menggunakan power injector melalui canula plaastik yang fleksibel. Penggunaan jarum berbahan logam untuk power injector harus dihindari. Sebagai tambahan, flow rate harus disesuaikan dengan ukuran catheter yang dipergunakan. Ukuran kateter yang dipergunakan no.22 memungkinkan flow rate yang dipergunakan mencapai 5 ml/sec, ukuran 20 atau ukuran yang lebih besar dipilih untuk flow rate 3 ml/sec atau lebih. Antecubital atau vena besar pada daerah pertengahan lengan, dipilih sebagai tempat untuk pemasukan media kontras dengan power injeksi. Jika pembuluh darah yang lebih kecil (seperti tangan atau pergelangan tangan) dipergunakan, maka flow rate yang diperbolehkan tidak melebihi 1,5 ml/sec.
Persiapan yang baik dari peralatan power ijeksi sangat penting untuk meminimalkan resiko extravasasi media kontras atau embolisasi udara. Prosedur standar harus dipergunakan untuk membersihkan syringe dan menekan udara. Sebelum melakukan injeksi, posisi catheter harus di cek untuk backflow vena. Jika tidak terjadi backflow, posisi catheter harus diperbaiki dan monitoring khusus pada daerah injeksi harus dilakukan.
Langkah yang berhati-hati dalam mencegah terjadinya extravasasi adalah melakukan pengawasan langsung pada daerah injeksi media kontras dilakukan. Jika tidak ada masalah dengan injeksi, dalam waktu 15 detik setelah injeksi dilakukan, maka pengawasan pada daerah injeksi harus tetap dilakukan dalam ruangan CT Scan sebelum pemeriksaan dilakukan, apabila dideteksi adanya extravasasi injeksi harus dihentikan segera. Komunikasi antara radiolog dan pasien melalui intercom atau system elevise harus dilakukan sepanjang pemeriksaan dilakukan.
I.10.3.Ekstravasasi
Beberapa pasien memiliki resiko ektravasasi, termasuk mereka yang tidak bisa diajak komunikasi (seperti, bayi, anak-anak, dan pasien yang tidak sadarkan diri). Pasien yang kondisinya lemah, dan pasien yang memilki cirkulasi yang tidak normal pada organ yang dilakukan injeksi. Pasien dengan perubahan cirkulasi meliputi mereka yang memiliki penyakit atherosclerotic peripheral vascular, penyakit diabet vascular, thrombosis vena atau insufficiency, atau radiotherapy atau pembedahan ekstensive (seperti pembedahan nodul limpa axila) pada daerah organ yang diinjeksi. Beberapa daerah tempat penyuntikan media kontras se perti tangan, pergelangan tangan, kaki dan pergelangan kaki, memiliki resiko ekstravasasi dan harus dihindari sebisa mungkin. Pasien dengan resiko ekstravasi yang tinggi, gunakan LOMK karena ekstravasasi dari agen ini memiliki toleransi yang jauh lebih baik dibandingkan dengan ekstravasasi HOMK.
Ekstravasasi bisa terjadi pada injeksi dengan menggunakan tangan atau menggunakan power injeksi. Kejadian yang dilaporkan terjadi dari ekstravasasi media kontras berhubungan dengan power injeksi untuk CT adalah dalam rentang 0,1% samapi 0,9% (1/1000 pasien sampai 1/106 pasien ). Kejadian ekstravasasi tidak berhubungan dengan flow rate injeksi. Ekstravasasi yang terjadi pada bolus dinamik CT berhubungan dengan penggunaan media kontras dengan jumlah besar. Walaupun kebanyakan pasien merasakan kesan panas pada daerah ekstravasasi, biasanya akan sedikit dirasakan pada penggunaan LOMK.
Ekstravasasi media kontras iodium, biasanya HOMK, bersifat beracun terhadap jaringan disekitarnya, seperti kulit, yang akan menyebabkan reaksi inflammatory local akut, yang meningkat dalam waktu 24-48 jam. Ekstravasasi LOMK jauh lebih baik toleransinya dibandingkan dengan HOMK konvensional.
I.10.4. Evaluasi dan pengobatan.
Pada pemeriksaan fisik, lokasi ekstravasasi berupa oedema, erythematus. Tidak ada consensus yang jelas mengacu pada pengobatan yang tepat untuk ekstravasasi media kontras. saat ekstravasasi tejadi, jumlah dan jenis media kontras serta pemeriksaan klinis merupakan semua factor yang menggambarkan reaksi yang terjadi. Saat terjadi keraguan, konsultasi kepada bagian bedah sangat diperlukan.
Konsultasi pada bagian bedah secepatnya dilakukan pada pasien yang terindikasi mengalami gejala seperti peningkatan pembengkakan atau rasa sakit setelah 2-4 jam, perubahan perfusi jaringan , sebagai akibat dari peningkatan peningkatan capiler pada waktu setelah ekstravasasi terjadi, perubahan rasa pada organ yang mengalami sakit, dan ulcerasi kulit atau melepuh. Pasien yang mengalami ekstravasasi media kontras, baru diperbolehkan meninggalkan unit radiologi setelah radiolog mengetahui secara pasti bahwa gejala yang ditimbulkan meningkat atau gejala baru tidak ditemukan saat observasi . semua kejadian ekstravasasi dan pengobatannya harus dicatat dalam rekam medis dan anjuran dokter harus dicatat.
Embolisasi udara.
Secara klinis, embolisasi udara pada vena bersifat fatal tetapi merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada injeksi media kontras. Secara klinis tidak tampaknya embolisasi udara, biasanya terjadi saat injeksi dengan tangan dilakukan. Perhatian saat menggunakan power injeksi untuk memberikan contras enhancement pada CT meminimalkan resiko adanya komplikasi ini. Pada CT embolisaasi udara pada vena biasanya tampak dari gelembung udara atau air-fluid level pada vena intrathoacal, artery polmunary, atau ventricle kanan. Embolisasi udara juga tampak pada struktur vena intracranial.
Pemilihan jenis media kontras yang tepat pada pemeriksaan CT Scan khususnya sangat penting dilakukan. Pemeriksaan CT Scan secara umum menggunakan media kontras dalam jumlah besar dalam pelaksanaannya. Penggunaan media kontras dalam jumlah besar tentu akan menyebabkan semakin besarnya faktor resiko yang mungkin terjadi. Analisis media kontras sangat penting dilakukan untuk menentukan apakah media kontras tersebut relative aman digunakan untuk pasien yang beresiko sekalipun, dengan catatan tentunya tetap memperhatikan beberapa teknik penanganan yang harus dilakukan.
0 komentar:
Posting Komentar